martes, 30 de julio de 2013

SDRC ¿PREVIENES O MALCURAS?


Entrada de @davidarsuextracto de su investigación preliminar para el trabajo del máster oficial en neurorrehabilitación.

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IAPS), en 1993 - Orlando, acuerda taxonomizar el término síndrome del dolor regional complejo (SDRC, CRPS por sus siglas en inglés). Se consideró "Regional" por la amplia distribución de la sintomatología alrededor del área comprometida. "Doloroso" por ser el dolor la característica principal de este cuadro, muchas veces desproporcionado con relación al evento causante. "Síndrome" ya que el conjunto de signos y síntomas del SDRC representa una serie de eventos correlacionados suficientes para ser designados como una entidad diferente y  "Complejo" por la naturaleza variada y dinámica de la presentación clínica con características inflamatorias, cambios autonómicos, motores, distróficos, sensitivos. Además esta característica hace referencia a un número de casos “curados” desconocido y con tendencia desfavorable, siendo sólo el 25-30% de todos los pacientes se recuperan totalmente, de acuerdo con el grado de severidad y su comorbilidad, sobre todo cuando aparece tendencia a rigidez en las articulaciones, contractura en las primeras etapas, síntomas motores (distonía, temblor y espasticidad), edema y afectación psicológica (1).
Otros estudios sugieren que a largo plazo, en general el pronóstico es favorable aun dejando secuelas en el 20-40% de los casos, aunque son de escasa relevancia, pero molestas para el paciente. Si el tratamiento se inicia precozmente, en los tres primeros meses de su aparición, podemos obtener una buena evolución de este cuadro clínico. Sin embargo, si lo demoramos, el trastorno se puede extender a toda la extremidad y generar cambios óseos y musculares, pudiendo llegar a ser irreversibles (2).
Un buen conocimiento patogénico de este síndrome permite establecer estrategias de prevención en sujetos con factores predisponentes y riesgo elevado (principalmente etiología traumática, procedimiento quirúrgico, post-ictus… entre otros).
Estudios indican que se puede prevenir en la mayoría de los pacientes reduciendo al mínimo la inflamación postoperatoria, mediante el control de dolor post-traumático, la promoción de la movilización activa temprana y tranquilizando al paciente.
Investigaciones recientes han demostrado la eficacia de la vitamina C en la prevención del SDRC. En un ensayo a doble ciego, prospectivo y multicéntrico, 416 pacientes con 427 fracturas de muñeca fueron asignados al azar al tratamiento con placebo o el tratamiento con 200, 500 o 1500 mg de vitamina C al día durante cincuenta días. Se analizó el efecto del sexo, la edad, el tipo de fractura, y las quejas relacionadas con el yeso en la aparición del síndrome de dolor regional complejo. Los resultados indican que se recomienda una dosis diaria de 500mg/día durante 50 días. (2, 3) Dada la inocuidad de su empleo y las evidencias disponibles respecto a las ventajas de su uso, la indicación de vitamina C debería ser considerada de forma rutinaria.

  1. Schawarzer A, Maier C. Guide to pain Management in low-resource settings. Complex Regional Pain Syndrome. IASP 2010;33:249-254
  2. Neira F, Ortega JL. El síndrome doloroso regional complejo y medicina basada en la evidencia. Rev. Soc. Esp. Dolor v.14 n.2 Narón (La Coruña) mar. 2007
  3. Zollinger PE et al. Can vitamin C prevent complex regional pain syndrome in patients with wrist fractures? A randomized, controlled, multicenter dose-response study. J Bone Joint Surg Am. 2007 Jul;89(7):1424-31.

10 comentarios:

  1. ¿la Vitamina C era sintètica o de origen natural?

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  2. El estudio está disponible también en: (puedes buscarlo)

    http://www.medicine.uottawa.ca/emergency/assets_secure/journal_club/articles/VitC%20Pain%20Syndrome_Wrist%20Fx_Zollinger_JBoneJointSurg_0707.pdf

    Indica que se les administra ácido ascórbico (Vit C), pero no de que tipo. Yo no puedo suponer si es sintético o natural pero el nivel de evidencia es I (Meta-análisis aunque también revisiones sistemáticas y ECAs con muy bajo nivel de sesgo) por lo tanto deberíamos desestimar que se facilitasen alimentos o producto biológico debido a la dificultad que supondría controlar concentraciones, tomas, etc.
    Creo que sería una buena consulta para los autores...

    Gracias y saludos.

    @davidarsu

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    1. Revisando más biografía encontré otro estudio del mismo autor, un ECA doble ciego en 1999 en el que se administraba medicación en cápsulas de 500mg/día de vit C contra un grupo placebo en Fx de Colles. Por lo tanto se supone Vit C sintética.

      Gracias y saludos.

      @davidarsu

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  3. Muy interesante. Desconocía por completo que la vitamina C pudiese ayudar en casos de SDRC.

    ¿Se podrían extrapolar los resultados para SDRC tras IQ de STC?

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  4. Inicialmente decirte que personalmente creo que sí. Te explico en que me baso de ese estudio, de los incluidos en el trabajo de Máster y te haré referencia a algunos que me parecen interesantes.
    En primer lugar:
    Dentro de la clasificación de SDRC existen cuatro subtipos, aunque son dos los principales. En el caso de Fx como STC posiblemente hablemos del tipo II o causalgia, es decir, con lesión evidente del nervio ya sea por atrapamiento con diferente grado de severidad según los tipos de Seddon o siendo habitual la transección parcial debido a procedimientos quirúrgicos y/o intento de liberación quirúrgica donde se lesione el nervio. Por lo tanto hablamos de una lesión “conocida” en el nervio.
    Es verdad que ese estudio de Vit C está directamente relacionada con la Fx de muñeca y por lo tanto, oficialmente y exclusivamente, deberíamos decir que la vit C solo es efectiva tras un procedimiento quirúrgico de Fx de muñeca (principalmente Fx de Colles siendo esta la más frecuentemente relacionada con SDRC). Pero también hay que comentar que este estudio se centra y da mucha importancia en que es postIQ y se puede administrar ácido ascórbico de manera protocolaria debido a su beneficio, facilidad de administrar, es económico y la inocuidad de esta sustancia. Esta información se ve corroborada por otro estudio, del mismo autor, un ECA doble ciego en 1999 (disponible gratis) en el que se administraba 500mg de vit C contra placebo pero en Fx de Colles no tratadas quirúrgicamente (tipo I o distrofia simpático refleja). Finalmente se sugiere el beneficio de tomar 500mg de vit C comparado con placebo para este caso y otras formas de trauma. Por lo tanto, no solo estaríamos hablaríamos Colles sino posiblemente en Fx de Monteggia, STC, Fx de Escafoides, Fx de Tibia, Fx Calcáneo… y cualquier tipo de Fx que sea susceptible de desencadenar esta entidad.
    Y en segundo:
    Desde una perspectiva más fisiopatológica, está bastante aceptado que en el SDRC aparecen signos inflamatorios, esos cambios inflamatorios no parecen ser debidos a respuesta inmuno-celular mediada sino a inflamación neurogénica (Van der Laan, 1998) una microangiopatía y liberación de radicales libres derivados de oxigeno (la oxidación parece tener una papel importante segun, Taha R, 2012 ) que podría inducir cambios histopatológicos (Smith HS, 2010) y activar ectópicamente fibras aferentes de tipo C y desencadena la respuesta fisiológica nociceptiva, entre otros signos y síntomas que hacen el proceso bastante complejo. Esta información es corroborada por estudios como el de Parkitny L et al, 2013 (artículo libre). En ese meta-análisis y revisión sistemática analizaron la presencia de diferentes factores inflamatorios tanto en estados agudos como crónicos. Además indican que en SDRC existen estados proinflamatorios en sangre, liquido de vejiga y LCR. En su misma línea Ritz BW et al, 2011 (también libre). En un ECA con poco riesgo de sesgo e indica que la elevación de los monocitos proinflamatorios de sangre antes del evento de iniciación puede predisponer a los individuos a desarrollar el síndrome pudiendo ser relevante para su mantenimiento. Por lo tanto, recpecto la vit C, (según Taha R, 2012 citado arriba) se sabe que es un potente antioxidante y en consecuencia podría también regular la respuesta inflamatoria.
    Espero no haber sido muy pesado con la explicación. Gracias y Saludos

    @Davidarsu

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  5. Gracias por tu amplia respuesta, ¡así da gusto!

    Proponía el caso concreto de una IQ de STC debido a un caso real que tuve entre manos. Esta paciente (mujer) en concreto no incluía vit C en su dieta diaria (ni natural, ni sintética), por lo que se supone que no se beneficiaba del poder antioxidante del ácido ascórbico.

    A partir de ahora recomendaré a pacientes con fx una ingesta preventiva de vit C y a pacientes con SDRC a modo de tratamiento.

    Lo dicho, muchas gracias por el interés.

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  6. Muy interesante ¿Y que hay del componente psicológico de la enfermedad? Imagino que convivir con el dolor de forma crónica debe dejar varias secuelas.

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  7. 1/2
    Hola Gonzalo, soy fisioterapeuta y por lo tanto tengo pocos conocimientos en neuropsicología. Un especialista podría responder mucho mejor… pero en el TFM sí que he observado alguna información muy interesante y controvertida.

    Esta entidad que cursa con dolor (90-95%) que no se limita al trayecto del nervio (Rodrigo, M D, 2002) de tipo ardor, shock eléctricos, dolor al mover los dedos de la mano, habitualmente hipersensibilidad (menos frecuente parestesias (de Boer RD, 2011 y Hassantash SA, 2003)), hiperalgesias e incluso alodinia. Pero… ¿se ve realmente predispuesta por déficits neuropsicológicos, se producen después o no son significativos?

    Los déficits neuropsicológicos están presentes en el 65% de los pacientes, en muchos se presenta como elemento de un síndrome disejecutivo y deterioro cognitivo global (Libon DJ, 2010). También está afectada la toma de decisiones emocionales (Kruger L, 2010). Además los eventos estresantes son más frecuentes en los pacientes de SDRC. (R. A. Cruciani, 2006). Los pacientes de SDRC (comparados con voluntarios sanos) están expuestas a estrés inmunosupresor que acaban exhibiendo una respuesta neuroendocrina disfuncional (Kaufmann I, 2007). Esta situación junto con estados de depresión y personalidad egodistónica, están directamente involucradas en el inicio y mantenimiento del síndrome, por lo tanto, se entiende que los factores psicológicos y conductuales pueden exacerbar el dolor y la disfunción (Bruehl S, 2006) pudiendo contribuir al círculo vicioso de dolor por el estímulo de las catecolaminas circulantes. Esta actividad adrenérgica asociados a factores psicológicos pueden sensibilizar los receptores adrenérgicos, produciendo algunas características clínicas del síndrome y pudiendo llegar a cronificarse y generar sensibilización central. Esta situación supone un trastorno en el procesamiento central debido a sobreactivación, entre otros, del locus caeruleus (región anatómica en el tallo cerebral involucrada con respuestas al pánico y al estrés) exacerbando la sintomatología (sobre todo dolor) ante estímulos auditivos, somatosensoriales y emocionales; sobre todo de manera hemilateral (Drummond PD, 2012). Otro estudio determinó que la ansiedad era susceptible de desarrollar SDRC en 50 pacientes con Fx distal de radio reducida e inmovilizada con yeso (Dilek B, 2011).

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  8. 2/2
    En contraposición, multitud de estudios indican que no se ha comprobado que un tipo de personalidad en particular o características psicológicas puedan predisponer a la persona para sufrir el SDRC (René F. Rodríguez, 2011) esta idea está apoyada por otros estudios que indican que no hay evidencia empírica que apoye el diagnóstico de los pacientes SDRC1 como psicológicamente diferentes, y los resultados actuales indican que no existe una asociación entre los factores psicológicos y SDRC1. (Beerthuizen A, 2011). Exámenes psicológicos usando DSM-IV demostraron una alta frecuencia de trastornos afectivos y de ansiedad, sin embargo, sin diferencias significativas (Rommel O, 2001). Se refuerza esta idea bajo la existencia de un alto número de falsos positivos (Harden RN, 2003) además siendo habitual que ambos grupos (intervención y los controles) suelen dar incidencias altas, lo que puede representar una exageración de los rasgos de personalidad mal adaptativa y estilos de afrontamiento como resultado de una enfermedad crónica, intensa o estado de dolor (Monti DA, 1998). Otro estudio intentaba evidenciar que el dolor de SDRC era más incapacitante, doloroso y angustiante que otras condiciones de dolores crónicos en niños. Un total de 101 niños con SDRC, se compararon con 103 niños con dolor abdominal, 291 con dolor de cabeza y 119 con el dolor de espalda. Los resultados indicaron que los niños con SDRC informaron mayor intensidad del dolor y de aparición más precoz pero la mayor discapacidad funcional y más síntomas somáticos fueron en los niños con dolores de cabeza y dolor de espalda. Las puntuaciones en las medidas de depresión y ansiedad fueron normales y similares en todos los grupos de niños. Por lo tanto el funcionamiento psicológico general parece ser similar a la de los niños con otros diagnósticos de dolor crónico (Logan DE, 2013). En otro estudio 50 pacientes con fracturas de radio distal intervenidos con fijación percutánea con agujas de Kirschner. no reflejaron diferencias significativas en las puntuaciones en cualquiera de las escalas de personalidad y depresión entre CRPS tipo 1 y los pacientes sin CRPS 1. (Puchalski P, 2005) estos resultados son apoyados por más estudios que no voy a referenciar ya que me estoy extendiendo demasiado. Como resumen, una revisión sistemática concluye que el SDRC se asocia con resultados negativos, tanto psicológicos (por ejemplo, aumento de la depresión y la ansiedad) y psicosocial (por ejemplo, reducción de la calidad de vida, la discapacidad en la función ocupacional). Sin embargo, su investigación no revela el apoyo a la personalidad específica o predictores psicopatológicos para la enfermedad (Lohnberg JA, 2013).

    En varios artículos revisados indicaban la dificultad de valorar objetivamente una técnica terapéutica ya que los usuarios suelen recibir tanto farmacológica, terapia física 88% de los casos, ocupacional 45% y psicoterapia 50%… lo que suele dificultar obtener una conclusión fiable y aislada. en cuanto a la medicación suele apoyar la base psicológica, por lo tanto los más usados son antidepresivos tricíclicos (78%) e inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (38%); otros medicamentos utilizados fueron anticonvulsivantes (60%) y opiáceos (70%) (Paola Andrea Díaz-Zuluaga, 2004)

    CONCLUSIONES: Existe mucha controversia sonbre el aspecto psicológico y SDRC pero todo este argumento desestima que los pacientes con SDRC sean neuropsicológicamente diferentes, sea un factor predisponente, incluso cambie o altere circuitos neuropsicológicos de manera estadísticamente significativa y por lo tanto entiendo que el uso de medicación neuroléptica no sería lo más recomendable terapéuticamente hablando aunque se discute la necesidad de preparar mejor a los pacientes para su vuelta a casa (Rodham K, 2012) y tratar posibles secuelas como depresión y ansiedad.

    Declaro que no tengo ningún tipo de interés, ni intención de ofender, simplemente me baso en los estudios publicados y la calidad de estos :p

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  9. Muchas gracias por tu respuesta, David. La verdad es que frente a unos argumentos tan sólidos poco más de puede añadir.

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